بارداری چندقلو و تولد: دوقلوها، سه قلوها و چندقلوها

به طور طبیعی دوقلوزایی در هر یک مورد از ۲۵۰ بارداری، سه قلوزایی در هر یک مورد از ۱۰۰۰۰ بارداری و چهارقلوزایی در هر یک مورد از ۷۰۰۰۰۰ بارداری رخ می‌دهد. عامل اصلی که شانس داشتن چندقلوزایی را افزایش می‌دهد، استفاده از درمان ناباروری است، اما فاکتورهای دیگری هم وجود دارند.

نژاد، سن، ارث یا تاریخچه‌ی بارداری‌های گذشته شانس داشتن دوقلوهای یکسان را برای شما بالا نمی‌برد، اما باعث بالا رفتن شانس داشتن دوقلوهای ناهمسان می‌شود.

نژاد. نرخ کلی دوقلوزایی برای تمام نژادها در ایالت متحده‌ی آمریکا به طور تقریبی ۳۳ مورد از ۱۰۰۰ تولد نوزاد زنده است. زنان سیاه پوست و سفید پوست غیر لاتین تبار نرخ دوقلوزایی یکسانی دارند، در حالیکه زنان سفید پوست لاتین تبار کمتر در معرض این احتمال هستند.

وراثت. تاریخچه‌ی مادر خانواده ممکن است مهمتر از پدر باشد. خانمهایی که دوقلوی غیر همسان بوده‌اند، دوقلوهایی با نرخ یک جفت در ۶۰ زایمان دارند. با این حال، مردانی که دوقلوی غیر همسان هستند، پدر دو قلوهایی با نرخ ۱ جفت در هر ۱۲۵ تولد هستند. 

سن مادری و سابقه‌ی بارداری‌های گذشته. فراوانی دوقلوها با سن مادری و تعداد بارداری‌ها زیاد می‌شود. خانمهایی با سن بین ۳۵ تا ۴۰ سال که دارای ۴ فرزند یا بیشتر هستند، نسبت به خانمی زیر ۲۰سال که فرزندی ندارد،۳ برابر احتمال بیشتری دارد که دوقلو داشته باشند.

قد و وزن مادر. دوقلوهای غیر همسان در خانمهایی با جثه بزرگ و قد بلند نسبت به خانم‌های کوچک جثه شایع‌تر هستند. این امر ممکن است بیشتر مرتبط با تغذیه باشد تا اندازه‌ی بدن به تنهایی. در طی جنگ جهانی دوم، شیوع دوقلوزایی غیر همسان در اروپا با فقدان غذای در دسترس کاهش یافت.

داروهای باروری و تکنولوژی بارداری حمایتی. بارداری چندگانه بیشتر در خانمهایی شایع‌تر است که از داروهای باروری برای القای تخمک گذاری یا تخمک گذاری چندگانه استفاده می‌کنند. از خانم‌هایی که با داروی کلومیفن سیترات موفق به بارداری می‌شوند، به طور تقریبی ۵% تا ۱۲% دو قلو می‌آورند و کمتر از ۱% سه قلو و بیشتر دارند. استفاده از داروها برای القای تخمک گذاری چندگانه باعث افزایش گسترده‌ی چندقلوها شده است.

به طور تقریبی ۳۰% بارداریهای منتج از گنادوتروپین‌ها منجر به چندقلوزایی می‌شوند. در حالی‌که بیشتر این بارداریها دوقلو هستند، تا ۵% آنها به خاطر آزاد سازی تخمک‌های بیشتر از انتظار، سه قلو یا بیشتر هستند.

روش‌های تکنولوژی حمایتی تولید مثلی (ART) نظیر باروری در محیط آزمایشگاهی (IVF) نیز در افزایش نرخ چندقلوزایی سهیم هستند. خطر بارداری چندگانه با افزایش تعداد رویان‌های انتقال داده شده زیاد می‌شود.

گاهی در آغاز بارداری دوقلوها، یکی از جنینها «محو می‌شود»، به این حالت «سندروم محو شوندگی یکی از دو قلوها» گفته می‌شود. حتی بعد از اینکه در اولتراسونوگرافی حرکت قلب دوقلوها نشان داده می‌شود، از بین رفتن خود به خودی یکی از رویان‌ها در بیش از ۲۰% بارداریهای دوقلوها رخ می‌دهد. از بین رفتن خود به خودی در بارداری‌های سه قلوها و چهار‌قلوها حتی از این مقدار هم بیشتر است. نرخ چهل درصدی از دست رفتن رویان ممکن است در بارداریهای سه قلو و بیشتر رخ دهد. وقتی یک رویان در سه ماهه‌ی اول از بین می‌رود، سایر رویان یا رویان‌ها به طور کلی به صورت طبیعی به رشد خود ادامه می‌دهند، با این وجود خونریزی واژینال ممکن است رخ بدهد.

معاینات اولتراسونوگرافی که در هفته‌ی پنجم آغاز بارداری انجام می‌شوند، ممکن است نتوانند تمام رویان‌ها را تشخیص دهند. «یک رویان نوظهور» ممکن است پس از هفته‌ی پنجم در ۱۰% دوقلوهای ناهمسان و یا بارداری‌های چندگانه و در ۸۰% موارد در دوقلوهای همسان یافت شود. پس از ۶ تا ۸ هفته، اولتراسونوگرافی ارزیابی دقیقی از تعداد جنین‌ها ارائه می‌دهد.

مدت زمان بارداری طبیعی یک قلو از ۳۷ هفته تا ۴۲ هفته از آخرین دوره‌ی قاعدگی می‌باشد. بارداری‌های دوقلوها گاهی تا ۴۰ هفته طول می‌کشد، ولی اکثر اوقات زایمان زودتر رخ می‌دهد. با افزایش تعداد رویان‌ها، مدت زمان مورد انتظار بارداری کاهش می‌یابد. میانگین مدت زمان ۳۵ هفته برای دوقلوها، ۳۳ هفته برای سه قلوها و ۳۰ هفته برای چهارقلوها می‌باشد.

پیشگیری در طی درمان ناباروری بهترین روش برای پرهیز از بارداری چندقلوها است. در چرخه های ART، محدود کردن تعداد رویانهای منتقل شده روش موثری است. گزارش مشاوره با کمیته ی عملی ASRM با نام راهنمای تعداد رویان منتقل شده برای توصیه بر اساس تعداد بهینه ی رویان منتقل شده بر اساس سن بیمار، کیفیت رویان و سایر معیارها است.

در آمریکا، پزشکان و بیماران در اتحاد با هم تصمیم گرفتند که چند عدد رویان را انتقال بدهند. با این حال، در انگلیس بیشتر از دو رویان در بیشتر موارد ممکن نیست منتقل شود. در کانادا، بیشینه ی سه رویان برای انتقال توصیه می شود.

هدف نهایی ART رسیدن به نرخ بارداری بالا در انتقال رویان تکی است. در حالی‌که پزشکان می توانند دو رویان انتقال دهند و همچنان در نرخ بارداری قابل قبول بمانند، انتقال یک رویان با نرخ بارداری خوبی در گروه‌های خاصی از بیماران همراه است و به موجب آن مشکل بارداری‌های چندقلوها در نتیجه ی انتقال چند رویان حل می شود. به طور تقریبی ۱۰% انتقال‌های رویان در آمریکا در حل حاضر با استفاده از انتقال رویان تکی انتخابی صورت می گیرد.

بارداری‌های چندقلوها عارضه ی شناخته شده ی داروهای محرک تخمک گذاری هستند. بیشتر پزشکان، بر بیماران با معاینات اولتراسونوگرافی و آزمایشهای خون نظارت دارند. خانمی با تعداد فولیکول‌های تخمدانی زیاد یا سطوح بالای هورمونی خطر بیشتری برای بارداری چندقلوها دارد و چرخه ممکن است برای پرهیز از این خطر لغو شود. هیچ راه ثابت شده ای در کاهش بارداریهای چندقلوها با القای تخمک گذاری در چند تخمک شناخته نشده است، با این حال پیشگیری از باروری با تکامل بیش از سه فولیکول برای کاهش بارداری چندقلوها کمک کننده است.         

وقتی که بارداری سه قلو یا چندقلو رخ می دهد، کاهش بارداری چند جنینی ممکن است برای افزایش شانس زنده مانی جنین‌ها مد نظر باشد. در حالیکه کاهش بارداری چند جنینی خطر سقط کامل را دارد، شانس تولد نوزاد به شدت نارس را کاهش می‌دهد. برای اطلاعات بیشتر، صفحه‌ی گزارش بیمار ASRM را با عنوان چالش‌های والدی چندقلوها را ببینید.

برای کسب بهترین نتایج در بارداری چندقلوها، مادر آبستن باید به عنوان عضوی از تیم مراقبت از سلامت فعالیت کند. تغییر کلی نسبی در سبک زندگی به خصوص بعد از ۲۰ هفته در بارداری مورد انتظار است.

افزایش نیاز مادر به مواد غذایی در بارداری‌های چندقلوها وجود دارد. مادر آبستن نیاز به کسب وزن بیشتری در بارداری چندقلوها دارد، به خصوص اگر او بارداری را با کسر وزن شروع کرده باشد. با بارداری چندقلوها، اضافه کردن وزن به طور تقریبی بین ۳۷ تا ۵۴ پوند برای خانم‌هایی با وزن نرمال توصیه می شود. الگوی افزایش وزن نیز مهم است. وزن‌های نوزادان سالم به احتمال زیاد زمانی حاصل می شود که مادر حدود یک پوند در هفته در ۲۰ هفته ی اول کسب کند. افزایش رشد جنینی با تغذیه ی مناسب و کسب اضافه وزن ممکن است به طور مطلوبی نتایج بارداری را با کمترین هزینه بهبود ببخشد.‌

بسیاری از پزشکانی که بارداری‌های چندقلوها را مدیریت می کنند، بر این باورند که کاهش فعالیت و افزایش استراحت، باعث طولانی شدن این بارداری‌ها و بهبود نتایج می‌شوند. با این حال، بستری روزمره برای استراحت در تخت در بارداری چندقلوها نشان داده نشده است که در پیشگیری از زایمان زودرس موثر باشد. به طور معمول به خانم‌هایی با بارداری‌های چندقلوها توصیه می شود که از فعالیت دشوار و کار در هفته های بین ۲۰ تا ۲۴ هفته پرهیز کنند. استراحت در تخت جریان خون رحمی را بهبود می‌بخشد و ممکن است برای مشکلات رشد جنین کمک کننده باشد. رابطه ی جنسی به طور کلی در زمان استراحت در تخت تشویق نمی شود.  

از آن‌جایی که تولد نوزاد نارس و اختلالات رشد مهم‌ترین عوامل در مرگ نوزادان و ناتوانی چندقلوها هستند، معاینات تولیدمثلی مکرر و نظارت دقیق بر بارداری مورد نیاز هستند.
تشخیص پیش از تولد با استفاده از طیفی از روش‌های جدید نزدیک به انتهای سه ماهه‌ی اول برای غربالگری سندرم داون و سایر ناهنجاری‌های ژنتیکی می توانند انجام شوند. آمنیوسنتز ممکن است بین هفته های ۱۶ تا ۲۰ انجام شود. آمنیوسنتز ممکن است در دوقلوها و سه قلوها پیچیده و دشوار شود و ممکن است در بارداری‌های چند قلوها میسر نباشد. با این حال، داده های مستدل برای استفاده از غربالگری سرم در شرایط بارداری‌های چندقلوها وجود دارد و می تواند ابزار مفیدی برای ارزیابی خطر این وضعیت و سایر شرایط باشد.
پزشکان زیادی معاینات گردن رحم را هر هفته یا هر دو هفته در آغاز بارداری شروع می کنند تا تعیین کنند که گردن رحم بلافاصله باریک یا باز می شود. اگر یک معاینه یا اولتراسونوگرافی نشان دهد که گردن رحم در حال باریک شدن است یا بلافاصله شروع به اتساع کرده است، بخیه گردن رحم ممکن است از اتساع زودرس پیشگیری کند یا آن را به تاخیر بیندازد. با این حال نشان داده نشده است که بخیه ی پیشگیرانه از زایمان زودرس در دوقلوها یا سه قلوها پیشگیری می کند.
مواد توکولیتیک داروهایی هستند که ممکن است زایمان زودرس را کند یا متوقف کنند. این داروها در بیمارستان در بخش «فوریتها» در تلاش برای توقف زایمان زودرس داده می شوند. مهم است که برای تاخیر زایمان برای کاهش خطرات زایمان زودرس تلاش کرد. معاینات اولتراسونوگرافی در سه ماهه ی دوم می توانند بعضی از نقایص جنین را شناسایی کنند. ارزیابی رشد جنین با اولتراسونوگرافی هر ۳ تا ۴ هفته در طی نیمه ی دوم آبستنی به طور شایعی انجام می شود.
هر بارداری چندقلویی بهتر است در خطر بالا در نظر گرفته شود و متخصصان زنان و زایمانی که در مدیریت زایمان‌های چندقلوها کسب تجربه می کنند، بهتر است مراقبت لازم را انجام دهند. بخش پرستاری مراقبت ویژه نوزادان بهتر است در دسترس باشد تا حمایت سریع و جامعی را برای تازه متولدین نارس فراهم کنند.

زایمان واژینال دوقلوها ممکن است در بعضی شرایط امن باشد. بسیاری از دوقلوها می توانند از طریق واژن به دنیا بیایند، اگر پایین‌ترین نوزاد در موقعیت سر در ابتدا باشد. بیشتر سه قلوها توسط جراحی سزارین زایمان می شوند. بیهوشی مناسب و حمایت نوزاد چه زایمان از طریق واژن انجام شود یا به جراحی سزارین نیاز داشته باشد، ضروری هستند. زایمان چندقلوها نیاز به برنامه ریزی توسط کل تیم پزشکی و در دسترس بودن مراقبت‌های ویژه به دنبال زایمان دارد.

با وجود اینکه بیشتر خانم‌ها در بارداریهای چندقلوها بسیار خوب عمل می کنند، خانواده‌های آنها ممکن است متحمل استرس زیادی بشوند. اگر بستری طولانی مدت نیاز باشد، آمادگی‌ها برای کار، خانه و مراقبت از خانواده باید فراهم شود.

حتی زمانی که مشکلات پزشکی حل می شوند و نوزادان بدون ناتوانی زنده می مانند، تاثیر تولد چندقلوها بر خانواده چشمگیر است. تاثیر تولد چندقلوها به وضوح بر والدین، نوزادان، سایر خواهرها و برادرها و بر خانواده ی گسترش یافته دیده می شود. استرس‌های مالی به خاطر هزینه‌های اضافی خوراک، پوشاک، مسکن و مراقبت از چندین نوزاد شایع هستند. افسردگی پس از زایمان همچنین بعد از زایمان چندقلوها در هر دو والد شایع است و ممکن است طولانی مدت بشود.

مشاوره‌های روانشناسی و گروه‌های حمایتی ممکن است برای والدین چندقلوها که ممکن است افسرده یا رها شده باشند، حمایت کننده باشند. بیشتر پزشکان می توانند مراجعه به متخصص سلامت روان یا گروه حمایتی را فراهم کنند. برای اطلاعات بیشتر، برگه ی گزارش بیمار ASRM را با عنوان چالش‌های والدی چندقلوها را ببینید.

هدف درمان ناباروری تولد یک نوزاد سالم است. در درصد کمی از بیماران، درمان منجر به بارداری چندقلوها می شود که ممکن است مادر و نوزادان را در خطر زیادی برای نتایج نامناسب قرار دهد. به این خاطر که بارداری‌های چندقلوها و عوارض آنها خطرات اجتناب ناپذیر درمان‌های ناباروری است، آموزش درباره ی این خطرات قبل از درمان ضروری است. در نهایت، پیشگیری کلید کاهش خطر بارداری چندقلوها است.